糖尿病工作計劃

時間過得可真快，從來都不等人，我們又將續寫新的詩篇，展開新的旅程，爲此需要好好地寫一份計劃了。好的計劃是什麼樣的呢？以下是小編爲大家收集的糖尿病工作計劃，歡迎大家分享。

糖尿病工作計劃1

一、工作目標

1、通過實施山東省基本公共衛生服務糖尿病管理項目，對城鄉居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發生。

2、對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發糖尿病登記建檔率達100%；對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的糖尿病規範管理率達60%；以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

二、主要措施

根據《山東省基本公共衛生服務規範》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理。

1、2型糖尿病患者發現。發現途徑爲：健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、諮詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規範化管理。街道、村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、健康檢查。做好社區內4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大衆宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

糖尿病工作計劃2

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病的新發的.首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規範管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病併發症的發生。

4、以我院爲核心，村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

（一）建立慢病工作制度；對基層一般人羣糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。

１、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現糖尿病患者。

２、糖尿病患者的登記

將檢出的'高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（二）糖尿病高危人羣的健康指導和干預

１、糖尿病高危人羣的界定和檢出。

按照糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人羣。

２、糖尿病高危人羣健康指導和干預。

對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

（三）基層一般人羣的健康促進

根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發生。

１、在我院及村衛生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，製作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫療站點等發放給基層人羣。

２、做好慢病宣傳日：以慢病相關宣傳爲主線，通過"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康諮詢、製作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

３、在轄區各村開展免費測血糖活動。

四、培訓

按照《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉村醫生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數，以提高對糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估

糖尿病建檔動態管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關危險行爲的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

六、督導和考覈

１、我院負責對轄區內的村衛生室督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

２、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。