慢病工作計劃
時光在流逝，從不停歇，相信大家對即將到來的工作生活滿心期待吧！此時此刻我們需要開始做一個計劃。相信大家又在爲寫計劃犯愁了吧？下面是小編收集整理的慢病工作計劃，歡迎大家分享。
慢病工作計劃1
爲進一步落實基本公共衛生服務均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規範化建設管理爲標準，以創建“慢病綜合防治示範區”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”爲契機，結合我縣慢病防治實際情況，努力推進湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示範創建等健康促進活動，加強業務培訓，爲我縣慢病綜合防治的開展，特制訂xx年慢病綜合防治工作計劃。
一、工作目標
（一）全面實施基本公共衛生均等化項目服務慢性非傳染性疾病管理工作，全力做好慢性病相關的基本公共衛生均等化項目服務的工作落實。xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規範化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。
（二）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉居民健康檔案建檔爲支撐，積極探索以人羣分類管理爲基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病爲重點的慢病防治工作方法與途徑。
（三）積極開展慢性病控制工作。促進縣級以上醫療機構死因監測、網絡報告工作及腫瘤監測工作的進一步實施。督導鄉鎮衛生院城鄉居民健康檔案建檔工作任務的落實，加強質量控制，提高數據質量。
（四）積極推進全民健康生活方式行動，以示範創建工作爲重心，指導全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關的健康宣傳、健康促進活動。
二、工作措施
（一）全面落實居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關的基本公共衛生均等化項目服務工作。
1、以建立居民健康檔案爲基礎，慢性病健康教育爲重點，探索疾控機構指導基層公共衛生開展慢病防治的方法與模式。
2、做好業務指導與培訓，推廣國家基本公共衛生服務規範和湖北省慢病社區綜合防治技術，舉辦慢性病綜合防治培訓班，加強慢病防治隊伍能力建設。
3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導、統計和評估，並在全縣進行信息通報。每月及時上報、審覈公共衛生信息報表。
（二）做好慢性非傳染性疾病相關的死因監測、腫瘤監測工作。
（1）在縣直醫療機構開展死因監測、腫瘤監測工作，做好常規死因網報審覈及分析工作。
（2）加強死因、腫瘤監測工作督導，提高死因、腫瘤監測工作質量。
（3）舉辦死因監測培訓班，提高專業人員業務素質和工作能力。
（三）慢性病人隨訪管理
1、通過居民健康體檢對發現的慢性病進行登記、管理，重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實鄉鎮衛生院對轄區內的高血壓病人、糖尿病病人進行一年不低於四次面對面隨訪工作，落實對老年人進行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關項目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查並保證信息的真實性、準確性。同時做好服務券的督導、管理工作。
（四）開展健康教育和健康促進活動
1、採取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進行宣傳慢性病防治知識。
2、組織專業技術人員對慢性病人進行慢性病防治知識講座。
（五）積極推進全民健康生活方式行動。
1、按照省衛生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求，協助衛生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點開展全民健康生活方式示範創建活動，有計劃地在全縣建立示範社區，示範單位、示範食堂、示範餐廳、示範超市等，進一步調動廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質。
2、在城關、紅塔、軍店、化龍等重點鄉鎮開展全民健康生活方式行動的健康教育和行爲干預試點。規範和完善健康促進活動內容，爲全面推進全民健康生活方式行動探索和經驗收集，並做好全民健康生活方式行動信息上報工作。
三、工作進度
1、指導各鄉鎮制定本年度慢性病防治工作計劃，制定完成每季度督導計劃和方案
2、制定完成“5.31”世界無煙日、“9.20”全國愛牙日、“10.8”全國高血壓日、“11.14”世界糖尿病日等相關慢性病宣傳日計劃、方案，指導開展好宣傳活動，並完成宣傳總結工作。
3、全年開展“腫瘤監測”、“死因監測”、“全民健康行動”工作，並做好報表、年報分析、統計總結工作。
4、12月份整理資料，迎接上級有關部門的'年終檢查和考評工作。
慢病工作計劃2
慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民羣衆身體健康的疾病。區創建慢病綜合防控示範區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。爲了落實區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作會議精神，紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實際情況，特制定本計劃：
一、嚴格執行35歲以上社區居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進行血壓測量，並將血壓值記錄在門診病歷的“備註欄”內，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監測情況及門診病歷、門診日誌登記情況進行日常督導，發現問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。
二、設立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫院門診大廳設立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診羣衆進行健康自測，並專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及後勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。
三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區內的初診病人，如確診爲：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫報告卡，爲分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發生、流行、控制、預後和預防控制效果、衛生決策、科學研究提供數據支持。
四、加強死亡報卡的管理
要求臨牀醫生對發生我院院內的所有死亡病人均填寫死亡報卡，並在死亡一週內上報預防保健科進行網絡直報。死亡報告率要求100%。
五、加強就診患者的宣教
切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社區和羣衆之間的連心橋，爲居民的健康撐起了保護傘。
慢病工作計劃3
一、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作
1、開展轄區主要慢病的健康教育今年1月~7月，舉辦諮詢、開展健康講座，受4次益居民近近百人次。發放教育處方5餘種，共近80餘份份，製作慢病防治健康教育板報3期。
2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識爲重點，利用“3.24世界防治結核病日”、 “4.26全國瘧疾日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受諮詢100餘人次，發放宣傳資料200餘份。
二、工作體會、存在問題、打算
20xx年我村慢病防治工作取得顯著成績，但還需要努力協調。在改善轄區居民健康知識，健康行爲的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個轄區。
但也存在不足之處，內部制度化、規範化管理還有待加強，我村慢病隊伍建設有待整體提高，高血壓健康教育活動有待進一步拓展。在今後的工作中，我們將進一步探索疾控機構科學規範管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強慢病人員素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。
慢病工作計劃4
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心佈置的臨時性工作。
（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理
主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，並制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規範化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1。規範化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率爲60%，規範管理率爲35%，控制率爲30%，糖尿病登記率爲60%，規範管理率爲30%，控制率爲25%每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診諮詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考覈。
2。宣傳諮詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3。居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。並且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。
4。繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規範管理慢病人數按要求完成。
（二）居家養老工作
1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，XX年將繼續爲轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。
2、XX年繼續收集完善和更新老年人羣基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考覈細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
（三）家庭醫生式服務
根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衛生局下達的簽約數量和指標，並納入中心的績效考覈中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。
（四）、高血壓自我管理工作
根據去年衛疾控統一部署，在xx年**創示範區，繼續完成高血壓自我管理工作。
慢病工作計劃5
爲了落實市、縣防病工作會議精神，紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯繫我鎮實際情況，特制定本計劃：
（一）、任務目標
1。執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2。對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3。轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。
4。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
（二）具體措施
1、有專人負責社區各項慢病防治工作。
2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查，出現副反應及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
6、掌握轄區60歲以上老年人羣（常住人口）的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人羣督導訪視，並有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢病工作計劃6
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院爲核心，村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對基層一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
慢病工作計劃7
一、 工作目標
紮實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組並規範開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人羣主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
二、主要內容和工作任務
一是高危人羣發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮、社區爲單位，完成轄區內慢病高危人羣主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪爲主，入戶隨訪爲輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少於4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範開展自我管理活動轄區村覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較爲全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內動態管理達10%以上。
三是加強慢病監測報告工作。認真落實死因監測報告工作，報告數達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協調，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監測報告，20xx年起，各村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加併發症隨訪內容，鄉村醫生對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發病登記報告，對轄區各級醫療機構確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監測及時審覈、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。
四是認真開展示範創建工作。鞏固示範村居、示範餐廳、食堂創建成果，逐步擴大示範創建覆蓋面，高質量完成20xx年度基層醫療衛生單位示範創建任務，各類功能單位示範創建覆蓋率30%以上。五是做好信息數據的利用。年底（11月30日）將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規範化管理情況、控制情況、併發症發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三：方法與步驟
1.高血壓
（一）篩查
1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫院、社區衛生服務站就診時爲其測量血壓。
2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素後預約其複查，非同日3次血壓高於正常，可初步診斷爲高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。
3.建議高危人羣每半年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
（二）隨訪評估
對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓並評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、噁心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處於妊娠期或哺乳期同時血壓高於正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。
（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。
（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸菸、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）瞭解患者服藥情況。
（三）分類干預
（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（四）健康體檢
對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
慢病工作計劃8
爲了落實縣鄉兩級公衛辦工作會議精神，紮實做好高血壓、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。聯繫我村實際情況，特制定本計劃：
（一）、任務目標
1、執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2、對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3、轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達90%，糖尿病發現登記率應達90%以上。
4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
（二）具體措施
1、設專人負責社區各項慢病防治工作。
2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查，出現副反應及時處理或報告。
4、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢（一年一次）。
5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達90%，糖尿病達90%），規範管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。
6、掌握轄區60歲以上老年人羣（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人羣督導訪視，並有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢病工作計劃9
爲進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業網絡，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質量，逐步拓展慢性病防治工作，根據《全國慢性病預防控制工作規範（試行）》（衛疾控發〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。
一、工作目標
完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質量。
二、主要指標
1、按現住址、審覈日期統計，全人羣報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低於60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內。
2、高血壓和糖尿病患者規範管理率達到90%，管理人羣血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規範管理率達85%。
3、創建健康社區等示範點不低於4個。培訓健康指導員不低於200人。開展無煙醫院、無煙校園、無煙單位等無煙環境創建不少於3家。慢性病防控與營養工作進展季度報表按時完成率達100%。
4、慢性病防控核心信息人羣知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內。
6、腫瘤隨訪登記工作審覈率100%，重複率2%以下；病理組織學診斷所佔比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發病數之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區)疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業人員佔疾病預防控制機構專業人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設，完善防控網絡
各縣(區)繼續加快推進慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領導層開發，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區慢性病防控工作任務的落實。
(二)加強培訓指導，提高死因監測質量
各縣(區)要加強與公安、民政部門的數據交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業培訓，提高死因直報單位專業人員專業技能，確保20xx年全市死因監測工作質量再上一個臺階。各縣(區)報告粗死亡率、填報完整率、審覈率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監測工作規範》要求，如期完成死因監測季度、年報分析。市中區、資中縣作爲全國死因監測點，務必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區）要以示範創建、健康指導員培訓、主題日宣傳等爲重點，不斷深化全民健康生活方式行動內涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統的管理，及時報送、審覈轄區內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。
（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉（社區）-村三級腫瘤登記報告網絡，對轄區內腫瘤報告程序、覈實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區）務必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續加強對慢性病相關知識的宣傳，充分發揮網絡、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。
（六）加強技術培訓，提升隊伍能力
各縣區要進一步加強自身能力建設，強化業務培訓，不斷提升專業人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務等內容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術培訓班。
(七)加強督導與考覈，提升慢病防控質量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛生服務工作有機結合，充分發揮基本公共衛生服務項目考覈力度，各縣區可結合本地實際，考慮將死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛生服務服務考覈內容。市本級將以季度爲週期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作滯後、工作質量差的縣（區）進行通報。慢性病防控工作執行季度督導制。
慢病工作計劃10
隨着生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據慢性病防治相關文件的要求及國家基本公共衛生服務規範要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。
一、工作目標
1、大力培訓村醫對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫對現有糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衛生院，及時錄入。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。
3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。
4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規範管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病併發症的發生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大衆宣傳，普及社區居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
5、高危人羣防治知識知曉率達80%
6、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價。
7、根據衛生局年初下達的慢病篩查、管理目標數積極的開展慢病工作。
二、糖尿病、高血壓病的管理
1、利用建立農村居民健康檔案、健康體檢、衛生院及各村衛生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發現糖尿病、高血壓病患者。
2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人羣做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，並將所有信息錄入衛生服務管理系統進行規範化電子檔案管理。
3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，並進行必要的體格和實驗室檢查，根據《國家基本公共衛生服務規範》20xx版的服務要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。
(1)測量血壓、空腹血糖並評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行爲改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者在2周內主動隨訪轉診情況。
(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。
(3)測量體重、計算體質指數BMI檢查足背動脈搏動。
(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸菸、飲酒、運動、主食攝入情況等。
(5)瞭解患者服藥情況。
三、分類干預
1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者,預約進行下一次隨訪。
2、對第一次出現空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內隨訪。
3、對連續兩次出現空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者建議其轉診到上級醫院2周內主動隨訪轉診情況。
4、對所有的患者進行鍼對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
四、健康體檢
1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢。體檢率達95%。
五、糖尿病、高血壓病高危人羣的健康指導和干預
1、糖尿病、高血壓病高危人羣的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人羣。
2、糖尿病、高血壓病高危人羣健康指導和干預對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對糖尿病、高血壓病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
六、一般人羣的健康促進
根據轄區人羣的健康需求，在本鎮廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病、高血壓病的發生。
1、在鎮及各村設健康教育宣傳欄並有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。製作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日諮詢活動發放。
2、在公共衛生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。
七.糖尿病、高血壓病患者中醫健康管理
按照社區有關糖尿病管理規範對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎上聯合中醫保健治療，每年中醫健康管理不少於一次。
八、培訓
按照《國家基本公共衛生服務規範》20xx版服務要求對村醫生進行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質量。
九、評估
過程評估
糖尿病、高血壓病建檔動態管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿意度等。
效果評估
糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關危險行爲的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規範治療情況。
十、督導和考覈
1、由衛生院公共衛生科組織督導和考覈，每月進行一次對村醫的考覈，考覈意見及時反饋到被檢村衛生站，以便及時改進工作。
2、考覈指標
1、轄區內糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率
2、轄區內糖尿病、高血壓病患者隨訪人數和規範管理率
3、參加培訓及培訓合格率
4、轄區內糖尿病、高血壓病防治知識知曉率
5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率
6、糖尿病、高血壓病控制率
7.各種活動的記錄和歸檔情況
慢病工作計劃11
隨着經濟的發展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔，因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關係到慢病制度的效果。爲此，我院將慢病防治工作納入重點管理項目，根據上級要求，特制定今年的慢病管理工作計劃。
一．工作目標
1.建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病患者進行摸底登記建檔工作，
制度慢病管理工作制度，由副院長分管此項工作責任落實到人，配備專職人員具體執行。
2.加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮成立一個“兩病”自我管理小組，
鄉醫爲指導醫生，經過培訓學習進行自我管理、提高防治效果及生活質量，每年進行4次面對面隨訪、指導。
3.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及居民
高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標工作
1.建立居民健康檔案，建檔率要達到95%。
2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人羣的管理登記，應有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。
三、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，提高對高血壓糖尿病的管理質量。四、過程評估、效果評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況、隨訪管理、雙向轉診執行情況、35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關危險行爲改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規範治療情況等進行評估。五、督導考覈
1.我院對村衛生室督導考覈，及時反饋考覈意義及時改進工作。
2.各村衛生室要制定工作制度、工作流程質量控制等規章制度加強自我檢查。
慢病工作計劃12
隨着經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，並且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關係到慢病的防治效果。
爲此我院創建慢病綜合防控示範區，並創建慢病綜合防控示範區創建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考覈目標，確保慢病綜合防控示範區創建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防爲主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛生院院20xx年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示範區對應服務人羣的高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的併發症發生。
4、以我院爲基礎，從羣體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人羣、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
5、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人羣採取羣體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人羣的健康促進：根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
（1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。
（2）在我院慢病示範區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
（3）院內開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行爲的改變率及慢性病的藥物規範治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃13
20xx年是繼續深化醫改和提升公共衛生服務均等化水平重要年，全縣疾病預防控制工作要以黨的羣衆路線教育實踐活動爲契機，認真貫徹省、市、縣衛生工作會議精神，緊緊圍繞抓好“三個繼續”，積極推進疾病預防控制績效考覈，進一步提高公共衛生綜合服務能力，全面完成各項疾病預防控制工作任務爲中心,紮實開展各項疾病預防控制工作，爲保障人民身體健康，促進全縣經濟社會發展做更多貢獻。具體要做好以下幾方面：
一、繼續規範六項基本公共衛生服務項目，推進公共衛生服務均等化
一是進一步提高傳染病及突發公共衛生事件報告和處理水平。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。在這兩年的督導考覈中，我們總能發現一些單位存在傳染病漏報情況，有的還比較嚴重，因此，各醫療衛生單位要認真查找根源，加強制度管理和培訓，完善落實“四個一”(診斷一例，上簿一例，填卡一例，及時報告一例)制度，消除漏報。同時，要大力提高報告質量，從診斷到報告至疾控中心不能超過法定時間;不僅臨牀科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。要下決心解決報告卡缺漏項目嚴重的問題和只報告住院病例、不報告門診病例的問題。各醫院要組織醫務人員進行專題培訓，提高臨牀一線醫務人員依法準確報告傳染病的意識。各醫院院長要履行第一責任人的職責，各村村醫要承擔起本村傳染病報告第一責任人的職責，確保本鄉、本院傳染病不漏報、不瞞報、不錯報、不遲報。全縣醫療機構網絡報告率要達100%，傳染病漏報率<3%，傳染病疫情審覈及時率100%，傳染病重卡率<1%。要做好傳染病疫情網絡維護和管理工作。及時完成和上報各類疾病監測相關的日、周、月、年報表及分析工作。完成市上下達的“重點傳染病專項監測項目”腦炎腦膜炎任務10例。完成手足口病等重點傳染病和蟲媒傳染病流行病學調查及採樣、上報工作。加強以霍亂爲重點的腸道傳染病的防控工作。做好以流感爲重點的呼吸道傳染病的監測工作。開展以狂犬病爲重點的自然疫源性疾病的監測工作，進一步加強基層醫務人員在傷口處理和狂犬病疫苗接種等方面的技術培訓。在突發公共衛生事件應急處置上。要進一步加強應急組織體系和運行機制建設，突發公共衛生事件報告和及時處理率要達100%。縣、鄉兩級醫療衛生機構要成立應急處置領導小組、應急處理專業科室，確定專職工作人員。要加強應急處置的業務培訓，健全應急技術方案，全面掌握國家、省、市、縣的相關預案及實施方案，掌握全縣法定傳染病疫情調查處置指導原則，完善各種突發公共衛生事件應急處置工作程序。要建立值班、報告、協調溝通、培訓演練等工作制度，強化24小時值班制度，公佈疫情舉報諮詢電話，全面收集、及時覈實、依法報告相關信息，確保《突發公共衛生事件報告管理信息系統》運行順暢。加強應急物資的儲備和管理，購置必需的應急裝備和物資。建立突發公共衛生事件風險隱患定期排查制度，開展以集鎮、學校爲重點的高風險區域的各種風險排查工作;積極宣傳突發公共衛生事件防範知識，開展應急處置健康教育與健康促進活動;及時、規範開展樣品的採集送檢、現場流行病學調查和衛生學處理工作，完成全年最少2次應急演練，提高應急處置效率與效果。
二是全力推進免疫規劃工作。免疫規劃工作是疾病預防控制工作的基礎，雖然通過我們的努力，大部分地區免疫規劃疫苗接種率達到了95%以上，但是工作發展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的接種率也較低，同時，衛生和計生部門的合併、媒體的高度關注、流動兒童規模繼續增大等新問題爲免疫規劃工作提出了新挑戰，因此，我們面臨的形勢依然很嚴峻，我們沒有絲毫可以放鬆的機會。我們要堅持不懈地繼續保持紮紮實實、艱苦奮鬥的工作作風，努力把免疫規劃疫苗接種率穩定在95%以上，及時接種率要達到90%以上，適齡兒童建證率和建卡率達到100%，卡、冊、證、兒童個案信息錄入符合率要達到100%。在規範冷鏈運轉上。縣鄉都要認真做好疫苗的管理和儲運工作，嚴格按標準進行管理和儲運，做到每月運轉一次疫苗，運轉期間要使用冷藏箱和冷藏包，並要加放冰排，運轉溫度控制在2-8℃之間，確保安全運轉，疫苗效價不降低，杜絕村級長期存放疫苗，鄉村每六小時對冰箱溫度進行一次檢查，並做好記錄。在安全接種上。各級要加強規範化門診和接種點建設，要建立健全安全接種制度，全面實行接種告知制度、接種前詢問檢查和簽字制度，要嚴格落實無菌操作，對免疫規劃的疫苗要進行公示和免費接種。要不斷加強預防接種疑似異常反應的監測報告和處理，如果有異常反應出現，要及時、果斷予以處理，決不能推諉扯皮，貽誤治療時機，導致更嚴重的後果發生，與此同時迅速完成報告工作。要紮實做好疫苗接種情況監測，要緊密結合村級接種情況報表和接種率調查工作，繼續加大督導工作力度，確確實實深入到每個村社、每個應種兒童家裏，詳細查看疫苗接種情況，幫助年齡過大和能力太低的村醫解決存在的問題，幫助制定切合實際的疫苗計劃，幫助搜索漏種兒童，幫助追蹤管理反覆流動和配合乏力的兒童。要繼續深入開展AFP、麻疹、風疹、新破等疾病的主動監測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發現可疑跡象，及時準確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區，確保在苗頭問題出現時能及時採取有力措施進行控制。要堅持組織實施查漏補種工作，要堅持發現漏種及時補種的原則，不僅每月要開展查漏補種，還要做好在發現免疫規劃疫苗控制疾病發生和流行時，迅速採取大面積強化免疫和查漏補種的準備工作，確保在疫情出現時能迅速採取有力措施。繼續落實兒童入托、入學預防接種證查驗制度，繼續督促學校依法將查驗預防接種證工作納入新生報名程序，要堅決杜絕走形式的查驗工作。以鄉爲單位，新入托、入學兒童接種證查驗率≥98%，應補種兒童完成全程補種率≥98%。各鄉鎮、各單位要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺，所有可利用、最有效的手段方法，堅持不斷做宣傳，努力提高羣衆配合力度。在保質保量完成工作的基礎上，各衛生院和接種點要及時完成當月兒童的預防接種信息錄入和資料建立工作，錄入率要達到100%,從疫苗接種到數據統計上報必須在3日內完成,儘可能地做到專人專管,保證兒童接種信息不出問題、保證接種工作情況能得到全面、準確反應。要徹底解決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質資料出現和存在。
三是老年人健康管理。通過實施基本公共衛生服務老年人健康管理服務項目，對轄區65歲及以上常住居民中的老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調查，逐步掌握轄區內老年人基本情況，並登記管理，告知或預約下一次健康管理服務的時間。爲老年人提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質疏鬆和抑鬱等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛生服務。到年底，老年人健康管理率達70%以上，對發現的老年慢病患者納入慢性病管理，規範化管理率達40%。對基層醫療衛生單位進行績效考覈時，重點考覈老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標。
四是高血壓患者健康管理。通過對轄區內35歲及以上確診的高血壓患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次的服務。進行一般體格檢查、健康評估、行爲調查及干預、用藥指導、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室醫務人員應主動與患者聯繫，保證管理的連續性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式;每次提供服務後及時將相關信息記入患者的健康檔案。到年底，高血壓患者健康管理率≥70%，高血壓患者規範化管理率≥40%，管理人羣血壓控制率≥60%。對基層醫療衛生機構進行績效考覈時，重點考覈高血壓患者健康管理率、高血壓患者規範管理率、管理人羣的血壓控制率等指標。
五是2型糖尿病患者健康管理。通過對轄區內35歲及以上確診的2型糖尿病患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務。進行一般體格檢查、健康評估、行爲調查及干預、用藥指導、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者規範化管理率≥40%，管理人羣血糖控制率≥60%。疾控中心開展督導檢查、人員培訓、績效考覈等工作的開展。重點考覈2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者規範管理率、管理人羣的血糖控制率等指標。各醫療衛生服務機構要認真開展對每個人員的量化績效考覈工作，要將服務對象的滿意度作爲重點指標進行考覈，考覈結果要與機構內部收入分配經費支付相掛鉤，推行績效工資制，發揮考覈的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。
六是重性精神疾病和癲癇患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善綜合預防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行爲的有效機制，提高重性精神疾病患者治療率。加強重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作。組織病人接受市上專家的確診和病情等級評定;搞好家庭護理人員護理技能培訓。20xx年患者檢出率要達到3.5‰，檢出患者管理率達到80%，規範管理率達到70%，在管患者病情穩定率達到60%。對基層醫療衛生機構進行績效考覈時，重點考覈重性精神疾病患者檢出率、管理率、規範管理率和穩定率等指標。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估，每年健康體檢1次。由基層醫生提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的`徵兆，給予相應處置或轉診，並進行緊急處理。今年市上下達我縣應確診病人300人，要求除完成今年的任務外，還要完成下欠的任務。在農村癲癇病的防治管理上。以20xx年全省癲癇防治工作培訓及現場會議爲契機，要切實加強縣、鄉、村三級公共衛生網絡的建設和管理，加大癲癇病管理人員的業務培訓力度，培養專職癲癇病防治業務人員，落實扶貧救助和關愛措施。以提高癲癇病人發現率爲突破口，落實項目規範化管理措施，紮實做好管理病人的隨訪和服藥指導，推進項目工作順利進展。社區衛生服務中心和各鄉(鎮)衛生院都要成立了“農村癲癇防治項目工作小組”，設立了癲癇專病門診，確定了一名副院長專抓此項工作。衛生院公衛科還確定了一名專幹，承擔本單位方案制定、工作安排、村醫培訓、患者管理、資料收集、總結上報等工作。新發現患者的上報、服藥管理、季度訪視等日常性工作，由鄉村醫生配合衛生院專幹共同完成。各醫療機構要以開展重點管理人羣健康體檢爲突破口，主動搜索和發現可疑癲癇患者，實行癲癇病患者月報告制度，不斷提高癲癇患者發現率。同時，對所有患者進行規範化的管理，並每月至少進行一次隨訪，對入組管理的患者，採取迦地那和丙戊酸鈉兩種藥物施治。
二、繼續加強重大公共衛生服務項目，提高疾病預防控制工作能力
一是加強結核病防治工作。加強肺結核病患者治療管理、疫情監測工作，全面提高現代結核病控制策略的工作質量。強化“政府主導、部門配合、全社會參與”的結核病防治工作格局，加大結核病防治工作各項政策、措施的落實力度。努力提高結核病防治“五率”要求。加強全縣7個鄉鎮痰檢點的管理，落實結核病痰檢質量控制。加強人員培訓、健康教育和工作督導，落實各項技術規範，提高防治工作能力和工作質量。年內初診病人就診率要達到300/10萬，初診痰檢率要達到95%，免費X線攝片率要達到85%，塗陽病人密切接觸者篩查率要達到97%，全面完成市上下達的結核病人發現任務;醫療機構疑似結核病轉診率和報告率要達到100%，結防機構追蹤率要達到100%，總體到位率要達到90%;縣結防所和鄉鎮衛生院要按照新版結核病防治指南要求的頻次進行督導，及時發現病人治療中存在的問題並改正，防止藥物不良反應的發生;全面落實免費政策，即免費拍胸片，免費查痰，免費藥物治療。
二是加強艾滋病防治工作。落實國務院《關於進一步加強艾滋病防治工作的通知》，全面推進艾滋病防治工作，各鄉鎮要加大艾滋病的宣傳力度，尤其外出務工人員的宣傳要到位、要徹底，努力使外出務工人員主動參與到預防控制工作中來，主動參與諮詢和HIV抗體檢測。要實施“農民工預防艾滋病宣傳教育工程”，發放“致新婚夫婦一封信”，每村不少於一條永久性宣傳標語，每鄉鎮設立固定的艾滋病宣傳欄，要做好高危人羣主動監測和行爲干預，加強感染者及病人管理，落實抗病毒治療等政策。年內我縣艾滋病諮詢檢測人數要達到600人以上，積極開展艾滋病高危人羣行爲干預工作;年內我縣暗娼干預、注射吸毒人員干預、男男性行爲干預要完成市上下達的任務。發揮縣醫院、中醫院艾滋病初篩實驗室功能，對住院病人都要進行艾滋病抗體檢查;落實好“四免一關懷”政策，抓好病人救治工作，繼續保持幾例病人高質量完成各項年內治療管理指標，開展一次艾滋病性病一般和特殊人羣知識知曉率調查問卷和評估工作;全面開展艾滋病預防知識的宣傳教育。
三是加強地方病防治工作。全面掌握轄區內地方病分佈和防治現狀，繼續認真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨節病、布病、麻風病病情監測和食用碘硒鹽和水氟等的監測掌握，爲進一步採取預防控制措施打好基礎。鞏固碘缺乏病防治成果，繼續落實食鹽加碘策略，做到碘鹽合格率達到100%，碘鹽食用率達到100%，家庭主婦碘缺乏病防治知識知曉率達到90%以上。抓好氟病監測和人飲工程水質監測工作，重點搞好4個病區8歲以上所有人羣氟斑牙、氟骨症病情的監測，在氟病監測上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村8-12歲兒童氟斑牙的調查工作，對全縣所有人飲工程每季度進行一次監測。加強與畜牧等有關部門溝通配合，落實人畜共患傳染病的各項防治措施，有效控制布病疫情。積極開展克山病、大骨病等地方病的管理治療工作，各醫療單位開展門診克山病病例的主動搜索。做好包蟲病情監測，每鄉鎮選擇兩個村和村所在學校開展相關人羣包蟲病監測，同時進行B超和採血檢測。加強對1例現症病人和5例治癒存活病人及密切接觸者的治療隨訪工作，發現異常及時處理。完成瘧疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。
四是加強食品安全、職業病防治、飲用水安全等重大公共衛生服務工作。繼續做好食品、公共場所、學校、放射等公共衛生監測檢驗工作，監測覆蓋率達85%以上，從業人員健康體檢率達98%以上。做好義務教育學生營養健康狀況體檢工作和農村學生營養監測血紅蛋白測定和血清留取工作。完成莊浪縣農村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣採集工作。完成腹瀉病網絡直報工作。完成農藥中毒監測和網絡上報工作。進一步加強食源性疾病監測和食品質量安全檢測管理，實施有效的食品質量安全檢驗監督措施，確保食品檢驗工作的快捷、準確、公正。積極開展廠礦企業和職工的摸底調查，掌握轄區職業、環境危害因素，提出預防建議。加強對轄區學校學生常見病防控工作的指導和學校傳染病疫情監測報告的指導，及時發現暴發苗頭，快速有效處置各種傳染病突發疫情;加強學校傳染性疾病防治宣傳知識教育，切實提高廣大師生的自我防護意識和能力。不斷提高實驗室檢測能力，加強實驗室質量控制工作，積極開展能力驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結果的準確性、可靠性、可比性和公正性。根據鞏固衛生縣城需要,開展對蚊蟲、蒼蠅、蟑螂、老鼠的監測;積極參與救災防病、除“四害”工作。
三、繼續落實疾病監測、健康教育、培訓指導、教育實踐等措施，提升疾病預防控制工作服務水平
一是做好死因監測和疾病譜排序工作。全面開展死因監測工作，定期開展醫院漏報調查和居民漏報調查，按時上報出生人口和死亡監測資料,上報資料準確、完整。要求死亡登記率達到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%;漏報率<5%，完整率、準確率95%以上。指導各醫療單位進一步規範死亡醫學證明的書寫和上報。對卡片填寫項目的準確性質量抽查與指導，對資料的邏輯錯誤、異常現象的原因進行審查，不斷提高監測資料的質量。疾病譜排序工作上。督促全縣各醫療單位完成轄區總人口每月10%的門診就診量，並能及時準確上報信息。縣級疾病預防控制中心設專職人員負責本轄區內的居民就醫登記信息資料的收集訂正、初審分析、信息統計的技術指導及信息上報，負責本轄區內居民就醫登記信息報告的質量控制與考覈評估。縣級醫療機構指定專門的科室和確定專人專職負責此項工作，及時、準確、完整地填寫居民就醫登記信息(包括紙質報告卡或者電子報告卡)，及時審覈、訂正和上報，並做好居民就醫登記信息的日常管理與原始憑證的保存。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心指定專人負責此項工作，收集、錄入和上報轄區居民就醫登記信息，做好居民就醫登記信息的日常管理與原始憑證的保存，協助疾病預防控制機構開展質量控制、相關人員培訓、調查和工作督導。村衛生所收集信息，協助鄉鎮衛生院進行原始資料抽查與覈實。
二是加強健康教育工作。按照省衛生廳關於“管理機構下基層，疾控機構進醫院，健康教育進家庭”的總體工作思路，我們要把健康教育作爲提高疾病預防控制工作質量的根本方法推廣加強。縣、鄉、村三級要聯合行動，要充分利用“3.24”結核病防治宣傳日、“4.25”計劃免疫宣傳日、“5.15”碘缺乏病宣傳日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣傳日等全國性宣傳日活動，利用搭建彩門、組織文藝演出、播放錄音、擺放宣傳牌、發放宣傳單、現場諮詢等多種形式進行宣傳。總體要求，縣、鄉各舉行大型宣傳活動四次，以鄉爲單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫牆體標語十條，建宣傳欄一個，更換內容十二次;每村刷寫標語兩條，辦宣傳欄一個，以社爲單位召開羣衆性宣傳會一次，向每戶羣衆發放健康宣傳單一張。尤其要重視對邊遠山區的貧窮落後羣衆的教育。
三是人員培訓和督導指導工作。繼續加快人才培養。強化落實培訓學習制度，走出去學習考察，請進來培訓提高，崗位練兵強化訓練，認真落實“一帶一”培訓計劃、周例會集體學習制，全面提升職工隊伍的工作能力，組織開展業務考試，進行全縣傳染病防控、突發公衛事件應急處置演練，重點培養基層疾控人員、現場流行病學人員、衛生檢驗、檢測和業務管理人員，全面提高基層防疫人員的專業技能和素質。20xx年將加大對各級各類人員的培訓工作，年內對一線醫務人員、疾控專幹、鄉村醫生疾控工作綜合業務培訓率達100%，對村幹部、村婦女幹部培訓率達60%以上，受訓人員培訓合格率達85%以上。疾控中心對全縣各醫療衛生單位全年業務指導檢查不少於4次，鄉級對村單位全年業務指導檢查不少於4次，專項督導工作按要求執行，對病人的督導均按各實施方案和公共衛生服務項目規範及疾病預防控制工作規範嚴格落實。原則上要整合督導工作，能一起開展工作的不分次進行，不能對基層工作造成干擾，同時在提高督導工作效率上下功夫。
四是加強教育實踐工作。一是把握重點，紮實推進羣衆路線教育實踐活動深入開展，確保教育實踐活動與各項業務工作兩手抓、兩促進。明確一個總體要求，牢牢把握五項基本工作原則，全面落實六項目標任務，緊緊抓住三個環節，確保活動質量效果。全面開展“牢記宗旨，走近羣衆”公僕本色行動、“提高效能，優質服務”提質提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構進醫院、健康教育進家庭”惠民利民行動、“糾四風、治六病”正風肅紀行動等五大行動，塑造疾控戰線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活動取得明顯成效。二是堅持依法防控，完善防治結合工作機制。加強《傳染病防治法》、《精神衛生法》等法律法規的宣貫工作，認真積極創建“六五”普法示範點，進一步強化和促進職工的法律知識學習，重點開展《傳染病防治法》、《職業病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《艾滋病防治條件》等衛生法律法規學習和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質，堅持依法行政、依法防控、依法處置，推進疾病預防控制工作的制度化、規範化和標準化建設。三是積極探索疾控機構管理新模式。我們在工作思路、工作手段上實現“四個轉變”。實現由被動應對、疲於應付向關口前移、重心下沉轉變，將疾病預防控制工作的重點向基層傾斜，向重點地區、重點人羣傾斜，下鄉必須深入到基層，調查工作必須進村入戶。實現由專業隊伍防控向專業隊伍與羣防羣控並重轉變，突出健康教育與健康促進，宣傳動員羣衆積極參與疾病預防控制工作。實現由單病種防控向同類疾病綜合防控轉變，將傳染病與慢性非傳染性疾病同等對待，進一步整合資源形成防控合力。實現由經驗管理向規範化、精細化管理轉變，提高工作效率，積極運用電子信息技術，實現管理手段的創新。四是提升疾控工作的科學管理水平。繼續推進疾病預防控制工作績效考覈，修訂完善評估標準，推動疾病預防控制工作科學規範管理。以縣級衛生信息化平臺建設爲契機，整合資源，統籌管理，推動疾病預防控制信息資源共享，提高信息利用效率。繼續完善傳染病監測系統、傳染病監測預警和突發公共衛生應急處置、流行病學調查和實驗室檢測檢驗等，進一步規範法定傳染病、重大公共衛生和兒童預防接種信息的報告管理，及時更新疾控機構基本信息報告系統和疾控工作績效考覈系統的數據。
慢病工作計劃14
隨着全球化、城市化和老齡化的不斷髮展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病爲代表的慢性病，已成爲威脅我國居民的主要公共衛生問題。爲切實加強並做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務規範(20xx版)和全國慢病預防控制工作規範等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。
一、落實基本公共衛生服務規範
1、建立慢病基礎信息管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審覈，於每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。
2、規範做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人羣的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人羣每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。
加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行爲干預和治療指導不少於4次，以提高規範管理率和控制率。高血壓、糖尿病規範管理率分別不低於80%，血壓、血糖控制率分別不低於30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。
完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。
4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，採取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人羣健康意識。
5、紮實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。
二、積極創建慢性非傳染性疾病綜合防控示範區
根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的精神，爲推動我市慢病防控示範區建設，形成示範和帶動效應，今年在xx區開展慢病防控示範區創建工作，其它區縣也要做好創建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示範創建工作進行督導檢查。
三、全面啓動全民健康生活方式行動
爲進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展“示範單位”、“示範社區”、“示範食堂/餐廳”的創建工作，積累經驗，不斷擴大創建示範的種類和覆蓋的範圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。
四、強化慢病防治人員業務培訓
爲了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規範》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少於4次，醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少於4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少於2次。
五、組織開展工作督導評估
爲了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衛生機構的慢病防治工作進行考覈評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，並將督導意見及時反饋給被督導單位。
慢病工作計劃15
隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心(站)要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心(站)的考覈目標，創造支持性的環境，走防治結合，預防爲主的道路。根據xx市xx區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以社區衛生服務中心(站)爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立xx區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大於40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現並至少登記高血壓患者100名;
2、對至少20名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%;
3、發現並至少登記高危人羣20名;
4、高危人羣每年至少測1次血壓得比例達50%;
5、對高危人羣的干預有記錄及效果評價;
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%;
3、發現並登記高危人羣10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人羣防治知識知曉率達60%;
5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網絡直報系統和工作制度;對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬於本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社區衛生服務中心(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回社區衛生服務中心(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
(三)、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。
2、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預
對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
(四)、社區一般人羣的健康促進
根據社區人羣的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人羣。
2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作爲高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心(站)的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
八、督導和考覈
(一)、由區衛生局組織督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
(二)、各社區衛生服務中心(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
(三)、考覈指標
1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;
2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規範管理率;
3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率;
4、社區人羣高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;
6、高血壓、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和實施情況;
8、各種活動的記錄和歸檔情況。
