慢性病工作計劃設計

篇一：20xx年慢性病工作計劃

一、工作目標

1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，高血壓、糖尿病的健康管理率達到70%，規範管理率達到60%，控制率達到60%，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

3、以社區衛生服務中心爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立社區衛生服務中心隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

5、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。

二、建檔工作目標

建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現並至少登記高血壓患者5548名；

2、對至少3329名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；

3、對未確診的及高危患者或者病情不穩定的患者，要兩週一隨訪。

4、血壓達到180／110mmHg的高危患者要及時轉診並記錄建議轉診醫院。5、35歲以上居民實行首診測血壓，測量率達到95%以上。對新發現的高血壓患者進行登記。

6、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和小結，每年不少於2次。

四、糖尿病工作目標

1、發現並至少登記糖尿病患者2589名；

2、至少對其中1553名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%；

3、發現並登記高危患者兩週隨訪一次，並做好記錄。

4、高危人羣防治知識知曉率達60%；

5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和小結，每年不少於2次。

6、年內對轄區居民及糖尿病高危人羣進行糖尿病篩查並記錄，篩查人數≥1000人。

五、實施計劃

對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及本轄區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

六．慢性病及危險因素監測調查（包括體重，腰圍，臀圍，血糖，血壓等）。計劃2014年的監測完成人數在500人以上。

七．在院內設立自助檢測點。檢測器材有人體秤，血壓計，血糖儀，皮尺。檢測內容包括身高，體重，腰圍，臀圍，血糖，血壓。有醫生輔助完成檢測，並有記錄。

篇二：20xx年慢性病管理工作計劃

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血

壓、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率明顯增高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。爲此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考覈目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防爲主”的道路。根據省衛生廳、市衛生局、縣衛生局有關文件的精神要求和《國家基本公共衛生服務技術規範》結合我院的實際特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，對本鎮所有≥35歲以上的居民首診測血壓。利用本院現有網絡（與本院臨牀相結合）對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，對本鎮所有≥35歲以上的居民測血壓、測血糖、早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院爲核心，村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，（須要求臨牀會診並填要會診記錄）及時轉診到上級綜合醫院，並填好轉診記錄。待病情穩定後再轉回村衛生室繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

２、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預

對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人羣的健康促進

根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、村衛生室、農貿市場等發放給基層人羣。

２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區各村、居委會開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

六、督導和考覈

１、我院負責對轄區內的村衛生室督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

２、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

篇三：慢性病工作計劃

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。爲建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《國家基本公共衛生服務規範》以及上級衛生部門關於高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規範的要求，結合我鎮實際情況，制定本年度工作計劃。

　　一、工作目標

　　（一）總目標：

通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目標：

1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%，管理率≥35%。35歲以上人羣首診血壓檢測率≥80%。

2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。

　　二、項目範圍和內容

　　（一）高血壓患者管理

早發現、早診斷和早治療高血壓患者，儘早通過規範管理和行爲干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓併發症的發生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發現

發現途徑：

（1）機會性篩查

就醫：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。

血壓測量點：如在社區內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。

（2）重點人羣篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人羣篩查，如超重、肥胖等高危人羣。

（3）人羣健康檔案建立，在建立人羣健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無症狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康諮詢，發現高血壓患者。

2、高血壓患者的規範管理

對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務規範》進行管理。村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏

項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

3、高血壓患者的干預

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人羣自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、菸草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，基層衛生專業人員爲患者提供自我管理的技術支持和指導。

　　（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

早發現、早診斷社區糖尿病患者，及時登記患者信息，爲及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低Ⅱ型糖尿病併發症的發生。

1、Ⅱ型糖尿病患者發現

發現途徑：

（1）機會性篩查：在各種臨牀診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者；

（2）高危人羣篩查：建議高危人羣（如有糖尿病家族史等）每年應至少進行一次血糖檢測；

（3）健康檔案：人羣在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者；

（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯繫，檢查血糖。

2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

對確診的Ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛生院村衛生室應依據病情對糖尿病患者採取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

3、Ⅱ型糖尿病患者干預措施

（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人羣對糖尿病的認知度，在社區內營造出支持性環境。

（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。

（3）運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。

（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。

在對Ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。

　　（三）其他慢性病的管理

對轄區內其他慢性病患者進行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。