慢性病工作計劃

人生天地之間，若白駒過隙，忽然而已，我們的工作又邁入新的階段，此時此刻我們需要開始制定一個計劃。計劃怎麼寫纔不會流於形式呢？以下是小編爲大家收集的慢性病工作計劃，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

慢性病工作計劃1

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。爲此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考覈目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防爲主”的`道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院爲核心，村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上。

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出

按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

２、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預

對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人羣的健康促進

根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人羣。

２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

六、督導和考覈

１、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

２、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

慢性病工作計劃2

爲建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規範》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

2、爲轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，並實行分類指導和管理。

4、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數並上報衛生院彙總。

2、爲65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，並做好記錄20xx年慢性病管理。

3、爲65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，並做好記錄。

4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，並達到規範化管理。

三、高血壓病患者健康管理(共青團工作計劃)

1、建立35歲以上人羣首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人羣首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於明確診斷的`高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項

5、認真學習服務規範，掌握慢病患者的健康指導、行爲干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

6、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，並上報、彙總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

慢性病工作計劃3

一、工作目標

加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業機構指導的社區健康自我管理小組活動，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病羣防羣控工作模式。

在20xx年底已建成的一個小組基礎上，20xx年要進一步擴展參與人羣，在社區中建立十個以上慢性病自我管理小組。

二、工作內容

（一）新建小組，持續推進已建成小組工作

尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現“0的突破”。已建成的中心，要創新活動形式，使小組處於運轉狀態。

（二）培育健康促進志願者

以小組組長、指導醫生爲主，培育一批社區健康促進志願者，通過他們的帶動指導作用，組織社區居民參加自我管理活動。

三、工作要求

1、20xx年內完成活動的自我管理小組不少於10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉衛生院成立1個）。

2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數爲1015名患者，年齡3575歲）。

3、社區患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（共覆蓋17個社區、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區、小拐鄉衛生

院2個）。

自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區數/轄區社區總數×100%。（克區共計56個社區）

4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經過社區醫生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。

四、工作安排

（一）20xx年3月

參加社區衛生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。

（二）20xx年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作計劃。

20xx年各季度核心知識點（小組長和指導醫生負責收集相關內容）：

第一季度健康自我管理,合理膳食相關知識。第二季度戒菸限酒相關知識第三季度適量運動相關知識第四季度調適心情相關知識2、各中心開展上、下半年工作評估3、舉辦經驗交流會4、組織評估調查

5、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結上報區疾控）。

五、總體要求

（一）統一認識，加強領導。

各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作爲重點工作加以推進。

（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的`工作計劃，加大宣傳力度，爲健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。

各中心要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社區等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。

各中心要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行爲干預計劃，並加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收穫、有所提高。並做好小組活動記錄簿的記錄。

社區衛生服務管理中心二0一二年三月五日

擴展閱讀：20xx年金口嶺社區衛生服務站慢病自我管理年度計劃和實施方案

慢性病工作計劃4

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的.重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

一、工作目標

1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。

3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35

歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首

診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣

傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

二、建檔工作目標

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓、糖尿病工作目標

1、新發現病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；

2、對高血壓、糖尿病患者進行規範化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人羣每年至少測4次高血壓的比例達50%；

4、對高危人羣的干預有記錄及效果評價。

慢性病工作計劃5

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。爲此我院將慢性病防治工作納入基層年度考覈目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防爲主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，並每月開展自查，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院爲核心，鄉村醫生爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各鄉村醫生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大衆宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、慢性病病例實行網絡直報，一週內網上卡片錄入及時，審覈未通過的個案及時調查覈對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪並錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。

7、掌握轄區人口出生、死亡等基礎資料，每月收集整理並實行網絡直報，對審覈未通過的個案及時調查覈對。同時每月8日上交上月死亡醫學證明書。

8、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統，應有隨訪記錄。

二、實施方案

建立慢病工作制度；對基層一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村保健站繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的.病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村保健站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

２、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預

對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

三、基層一般人羣的健康促進

根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識宣傳內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發放給基層人羣。

２、在轄區各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。

３、在轄區各村開展免費測血壓。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫生進行業務培訓，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

六、督導和考覈

１、我院負責對轄區內的村保健站督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

２、社區慢性病管理考覈要求：

利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。

實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。

對篩查出的高血壓高危人羣進行登記與干預，要求登記數不少於門診血壓異常數，干預率≥60%。社區高血壓患者發現率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規範管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

對篩查出的糖尿病高危人羣進行登記與干預，干預率≥60%。社區糖尿病患者發現率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規範管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

對醫院監測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進行登記，社區登記數量不少於中心反饋數，登記率100%，每季開展隨訪一次。

對20xx年首次診斷的腫瘤患者進行危險因素調查，填寫調查表，要求調查率100%。

積極開通短信提醒平臺，通過短信羣發方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預，入戶管理率≥90％。

組織責任醫生進行培訓，每半年不少於1次，收集培訓資料，首次培訓進行考覈，要求合格率≥90%。

及時收集、整理社區慢病管理季報表，於每季度次月5號上報疾控中心，報表內容真實準確。

3、慢性病監測考覈要求：

對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪並錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。

慢性病發病報卡填寫完整，字跡清晰可認。

對網絡系統提示需隨訪病例及時做好隨訪並錄入。

根據浙江省公共衛生監測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監測漏報調查和成人行爲危險因素調查，各監測點應配合完成資料收集，質量符合要求。

4、全人羣出生、死亡監測考覈要求：

要求報告率達100%，報告及時率≥95%。（有接生資格的醫療單位及時上報本院接生的所有出生個案，無資格接生的醫療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉市範圍以外出生的卡片，網上錄入及時，內容填寫完整準確。）

出生、死亡卡片內容填寫完整，字跡清晰可認。

慢性病工作計劃6

一、工作目標

對高血壓、糖尿病等慢性病人羣進行指導，對35歲以上人羣實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方

式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院爲核心，村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的'診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

三、社區一般人羣的健康促進

根據社區人羣的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人羣。

２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

羅家窪衛生院

20xx年xx月xx日

慢性病工作計劃7

爲認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示範區”工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，採取健康的生活方式，從羣體防治着眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，堅持以人爲本，廣泛深入開展全民健康教育，保障人民身體健康，現將一年來的教育工作開展情況總結如下：

一、加強領導，進一步完善慢性病綜合防治工作組織機構與網絡

根據各級健康教育工作的要求和安排，區教育局再次強調和部署了健康教育工作，重新調整學校慢性病綜合防治工作領導小組，成立以校長爲組長、各部門長爲成員的慢性病綜合防治工作領導小組，研究分析健康教育工作中存在的問題，分工明確，進一步明確工作責任，要求各位教師合理分配工作時間、突出重點、狠抓落實，切實提高工作效率和執行能力，加快慢性病綜合防治工作步伐，在短時間內務求實效，使健康教育機構、網絡進一步完善，有力地推動我校慢性病綜合防治工作的開展。

二、加強慢性病綜合防治工作宣傳陣地建設

學校十分注重慢性病綜合防治工作宣傳陣地的建設，設置固定健康教育宣傳欄，每月定期更換宣傳欄內容。主要宣傳吸菸有害健康、預防性病艾滋病、計劃免疫知識、常見慢性病防治、飲食衛生及根據季節變化的疾病防治知識等，增加全體師生的健康知識，提高健康意識及健康行爲，促進不良健康行爲轉變，推動了健康教育工作的深入開展。還以告家長書的形式將學校開展的慢性病綜合防治工作發放到學生家長手中。

三、開展多種形式的健康教育與諮詢活動，提高師生的'健康意識

按照健康教育工作要求，分別利用世界衛生日、結核病防治日、計劃免疫日、世界無煙日、碘缺乏病防治等節日組織人員在學校多次開展健康教育、健康諮詢等活動，發放健康教育宣傳資料，通過諮詢活動使廣大居民的健康意識有所提高。

四、加強慢性病綜合防治工作的資料收集

慢性病綜合防治工作領導小組對於資料的收集整理、宣傳欄的內容、活動場地等進行檢查督導，使各各位教師重視健康教育工作，按照要求進行健康知識培訓，各項資料分類歸檔。

慢性病工作計劃8

慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）是一類與不良行爲和生活方式密切相關的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實，慢病的發生與吸菸、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。慢病具有病程長、病因複雜、遷延性、無自愈和極少治癒、健康損害和社會危害嚴重等特點。20xx年我院在上級各部門的領導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規範》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關要求，爲保證我鄉慢病防治工作穩步推進，結合石衛辦[20xx]130號《石棉縣基本公共衛生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結合我鄉實際，慢病工作計劃如下：

一、慢性病綜合防治工作

1、開展重點慢病（高血壓、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今後採用衛生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的採用紙質檔案管理，並逐步過渡到電子化信息管理。

工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規範化管理100％。

2、擬在年末進一步擴大示範我鄉慢病服務範圍，增加建檔數量和管理病人數量，並使用衛生部“社區慢病管理軟件”進行人羣分類

管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關活動。

工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規範化管理率100％。

3、要做到社區居民慢性病防治知識知曉率、健康行爲形成率達85%以上；社區居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低於4次，高危人羣半年隨訪一次。

4、認真做好死亡病例網絡報告和監測工作，人羣死亡病例網絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫學證明書》填寫準確率大於95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫學證明書》的根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大於98%。

二、項目範圍和內容

（一）、範圍全鄉4個行政村

(二)、項目內容

1.高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規範》，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。

(1)高血壓患者發現

發現途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過2

程測量血壓；健康體檢及高危人羣篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯繫；人羣居民健康檔案建立過程中詢問等。

(2)對確診的高血壓患者，鄉鎮衛生院要進行登記管理，對高血壓高危人羣進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據實際情況進行血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態的初篩檢查。

2.Ⅱ型糖尿病患者管理

根據《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規範管理。健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯繫；人羣居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的`Ⅱ型糖尿病患者鄉鎮衛生院要進行登記管理，對糖尿病高危人羣進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血

常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

三、健康教育與健康促進

1、開展“健康一二一”示範活動。

開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內涵，以合理膳食和適量運動爲切入點，開展多種健康教育活動。

2、進一步強化重點慢病知識宣傳力度。

定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關宣傳日爲主線，組織人員下鄉、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育範圍，提高居民慢病知識知曉率。

四、搞好人員培訓

1、加強我院管理人員培訓。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關知識培訓班，提高自身慢病管理水平，爲慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。

2、開展轄區衛生服務人員培訓。定期組織鄉村衛生機構的慢病管理人員進行慢病相關知識及管理知識的培訓學習，進一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規範管理。

具體實施步驟如下：

一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領導小組。

二、3月15日開始對我鄉65歲以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每週向疾控中心上報慢病管理的進展情況。

三、由於多數老年人行動不便，我們決定抽調人員採取了入戶體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便羣衆。

四、按照考覈方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時填寫和不斷地完善隨訪記錄。

五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。

慢性病工作計劃9

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，爲此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考覈目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防爲主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。

2、加強高血壓、糖尿病患者的.初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規範化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院後勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸菸人員進行勸導，各科室

建立控煙督導登記本，有記錄可查。

5、對我院健康食堂進行規範化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

二、疾病監測工作目標

對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測並登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記並上報金山疾婦站進行相應管理。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記並上報金山社區疾婦站。

３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記並上報金山疾婦站進行管理。

４、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。

5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。

四、對高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

２、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預：對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據基層人羣的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵羣衆改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人羣慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大羣衆的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。

4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。

五、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

六、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

七、督導和考覈

我院醫教科負責對各臨牀科室進行督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

慢性病工作計劃10

20xx年7月9日衛生部疾病預防控制局副局長孔靈芝在衛生部例行新聞發佈會上指出，《中國慢性病防治工作規劃(20xx—20xx年)》明確了各級政府和各相關部門在慢性病防治工作中的職責，並提出將健康融入各項公共政策的發展戰略。孔靈芝通報了中國慢性病防治工作進展情況，並對《中國慢性病防治工作規劃(20xx—20xx年)》和慢性病防控專家共識、慢性病防控核心信息等有關情況作解讀。

據介紹，慢病防治規劃的編制從啓動到印發，共歷時近兩年的時間。經過多方協調，凝聚了共識，於今年5月由15個部委頒佈實施。《規劃》緊密圍繞“人均期望壽命提高1歲”的健康核心目標，着力打造全國的慢性病防治服務體系，建立慢性病綜合防治工作機制，明確“十二五”期間慢性病防治的具體目標和策略措施。

孔靈芝稱，規劃內容突出了四個特點：

一是構建政府主導、部門合作的跨部門協調機制，明確了各級政府和各相關部門在慢性病防治工作中的職責，提出將健康融入各項公共政策的發展戰略。

二是健全慢性病綜合防治專業體系，建立疾病預防控制機構、醫院、專病防治機構、基層醫療衛生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，逐步實現資源和信息的共享。

三是按照三級預防策略，針對全人羣、高風險人羣和慢病性患者分別提出有效的防治措施，體現預防爲主、防治結合、關口前移、重心下沉的基本原則。

四是要借力衛生城鎮、健康城鎮創建，開展示範區建設和省部共建、搭建慢性病綜合防治的平臺，突出重點、分類指導，提高慢性病綜合防治的能力和水平。規劃的制定和出臺對提高各級政府重視，加強組織領導，完善部門協作機制和指導地方開展工作具有重要意義。

孔靈芝指出，爲推進規劃實施，衛生等部門積極採取措施，着力開展了以下工作：一是加大宣傳的動員力度。衛生部聯合14個部委局、有關國際組織、一些國家政府代表和企業代表召開了宣傳貫徹規劃的研討會，結合本部門領域的'工作，研究提出了具體的措施，中國健康教育中心制定了慢性病的防治核心信息，爲各地開展健康教育和健康促進提供技術支持。

二是增加公共財政投入，中央財政率先加大的對慢性病防控的投入力度。20xx年醫改重大專項慢性病防控項目中央財政投入資金較20xx年增長了近1倍，地方各級財政也將加大慢性病防控項目的配套經費。

三是引導社會各界廣泛參與。中華預防醫學會等學會、協會組織了多種形式的活動，響應支持規劃的發動，中鹽、中糧等大型國企提出減鹽，開發健康食品等行動的倡議，積極支持衛生部等部門落實規劃。衛生部疾病預防控制專家委員會慢性病防治分會近70位知名專家形成專家共識，向各級政府、社會各界、廣大羣衆和衛生系統提出了加強慢性病防治的建議。

四是加強指導和評估。目前衛生部已經啓動了重點慢性病專項行動計劃的制定工作，委託中國疾控中心、國家心血管病中心、國家癌症中心、中華醫學會呼吸病分會等專業機構分別組織編制慢性病危險因素與監測、心血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸疾病的行動計劃，爭取儘早發佈，指導各地進行實施。衛生部還將會同相關部門，建立協調機制，制定規劃實施評價體系，共同對規劃落實情況實施考覈和評價。

慢性病工作計劃11

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規範管理，並將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。根據上級有關慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：

一、總體工作目標

1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發的首診病例進行網絡直報工作，成立慢性病防治工作領導小組，由領導分管此項工作，責任落實到人。衛生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，並對重性精神病人進行規範管理、病情評估和康復指導。

3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

5、以衛生院和村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立生米中心衛生院衛生院管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療等技術支持，衛生院和衛生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的`管理模式和機制。

6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大衆宣傳，普及人民羣衆的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民羣衆的健康意識。

7、建立規範化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統。

8、對全鎮65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，並將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合）。

二、居民健康檔案建檔工作目標

1、建立各村居民健康電子檔案，20xx年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管理目標

1、通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。

2、開展老年人保健工作，一年一次定期爲65歲以上老年人做健康檢查，到20xx年底，老年人健康登記管理率城鄉分別達90％，規範化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標

1、發現並積極登記高血壓患者,人羣登記管理率城鄉達到90％，

2、爲高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規範化管理，2個月一次隨訪，規範化管理率≥95%，並且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、高血壓高危人羣每年至少測一次血壓並進行干預和效果評

價；

4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，並做好登記；

5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標

1、發現並積極登記糖尿病患者,人羣登記管理率城鄉達到90％，

2、爲糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規範化管理，每年至少提供4次隨訪，規範化管理率≥95%，並且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、糖尿病高危人羣每年至少測一次血糖並進行干預和效果評價；

4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標

1、發現並積極登記重性精神病患者,至20xx年底全鎮納入管理的重性精神病患者佔總重性精神病患者人數的70%

2、爲重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規範化管理，每年至少提供4次隨訪，規範化管理率≥95%，並且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行爲干預和康復指導。

七、實施計劃

建立並健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

利用建立社區居民電子檔案、健康體檢、衛生室工作人員和村衛生室的診療、社區免費測血壓和血糖、主動監測、首診測血壓等方式發現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統，信息錄入數據庫，進行規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

5、重性精神病患者的隨訪管理和轉診

（三）、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、一般人羣的健康促進

根據居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在全鎮建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育並製作宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給居民。

２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

３、利用居民活動室等居民較集中的地方作爲高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

４、在全鎮開展免費測血壓、血糖活動。

八、培訓

按照《國家基本公共衛生服務規範（20xx年版）》對衛生室工作人員和村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質量。

在紅谷灘衛生辦正確領導下和業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地幹好本職工作，爲我鎮慢性病工作再上新臺階而奮鬥。

慢性病工作計劃12

一、工作目標

對高血壓、糖尿病等慢性病人羣進行指導，對35歲以上人羣實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院爲核心，村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的'情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

三、社區一般人羣的健康促進

根據社區人羣的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人羣。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

慢性病工作計劃13

爲進一步做好慢病健康管理服務項目工作，提高慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民羣衆的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

一、 工作目標

紮實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人羣主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

（一） 高血壓工作目標

1、 發現並登記高血壓患者800餘名；

2、 對至少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；

3、 發現並至少登記高危人羣100名；

4、 高危人羣每年至少測血壓1次的比例達50%；

5、 高危人羣的`干預有記錄及效果評價；

6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；

7、 居民高血壓防治知識知曉率達60%。

（二）糖尿病工作目標

1、發現並至少登記糖尿病患者240名；

2、至少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；

3、發現並登記高危人羣30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人羣防治知識知曉率達60%；

5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價；

6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

二、 主要內容和工作任務

1、高危人羣發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區、村衛生室爲單位，完成轄區內慢病高危人羣主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪爲主，入戶隨訪爲輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少於4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範開展自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內動態管理率達10%以上。

3、加強慢病監測報告工作。中心及村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測報告登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加併發症隨訪內容，對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監測及時審覈、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。

4、做好信息數據的利用。年底將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規範化管理情況、控制情況、併發症發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

三、 培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉醫進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

四、 評估

1、 過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、 效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

五、 督導和考覈

1、我中心負責對轄區內的村衛生室督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制定，加強自我檢查。

慢性病工作計劃14

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的'好壞直接關係到慢性病防治的效果，我區20xx年創省級慢病示範區領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務工作列爲重點，採取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：

20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導4月7號世界衛生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳週5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導開展創建省級慢性病示範區工作宣傳主題備註1：慢性病備註2：健康教育備註：3正常工作開展，收集彙總報表。

一、老年人管理、督導

1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。

2、每年爲65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素諮詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期複查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏鬆預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

二、高血壓管理、督導

1、對35歲以上人羣實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。

2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，並進行健康評價和健康指導。

4、管理人羣血壓控制情況。

三、糖尿病管理、督導

1、重點對35歲以上人羣進行篩查（門診服務、健康體檢等）。

2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，並進行健康評價和健康指導。

4、管理人羣血糖控制情況。

四、重性精神病管理、督導

1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。

2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少於4次。

3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，徵得監護人與患者本人同意後，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。

4、注重重性精神疾病患者管理各環節規範；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重徵兆時，給予相應處理或指導轉診，並進行危機干預。

五、健康教育

1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人羣提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育諮詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄並定期更新內容。

2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利於身心健康的行爲和生活方式。

3、針對公共衛生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。

六、死因監測管理、督導

1.轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。

2.轄區內上報死亡及時率是否大於50%。

3.轄區內上報死亡報告完整率是否大於95%。

慢性病工作計劃15

按照《國家基本公共衛生服務規範（第三版）》相關要求，緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神，深入開展慢病監測、全民健康生活方式行動、示範單元創建等工作，現將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下：

一、加強慢性病防控能力建設與政策倡導工作

積極開展對公衛工作人員及村醫的慢性病防控政策與知識宣講工作，擬對公衛人員開展一次慢病防治工作現狀的知識講座，讓其瞭解當前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴重社會負擔及經濟負擔，從而有利於慢病防治政策開發及工作開展。

二、加強慢性病監測，進一步提高慢病監測質量

加強慢性病監測工作，進一步提高慢病監測質量。在死因監測工作中，要求全鎮10個村衛生室嚴格按照死因監測中的相關工作規範，正確填寫醫學死亡證明書並按規定時間上交到我院進行網絡直報。與此同時，規範村醫對新發腫瘤紙質版報告的填寫，保質保量地完成新發腫瘤監測工作任務；在心肌梗死及腦卒中病例報告中，要求各村衛生室對新發的心肌梗死及腦卒中病例進行詳細的.登記，進一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史（高血壓、糖尿病）的信息。

三、大力推動全民健康生活方式行動，打造健康雲陽平臺

健康教育與健康促進能有效地促進慢病防治工作的開展。在20xx年，我鎮將繼續在全鎮的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進宣傳活動，計劃20xx年開展宣傳活動12期。

四、搞好社區慢病管理工作探索慢病高危人羣干預模式

嚴格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規範》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規範》的內容，要求各村衛生室繼續加大對轄區慢病患者的發現率（登記率），對已登記的高血壓患者嚴格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規範管理率與控制率；積極利用轄區家庭醫生的建立，探索慢病高危人羣干預模式，對以戶爲單位的高危人羣實施有效的慢病干預，從而減少慢病的發生。

五、加強慢病防治工作業務培訓、指導與督導考覈

在慢病監測工作，有針對性地開展死因監測、新發腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓工作。在社區慢病管理中，加大對片區內鄉鎮衛生院的培訓、指導與督導考覈。全年累計計劃開展慢病培訓工作3次，累計指導與督導考覈4次。